Tourniquet non tourniquet

"Mollare non mollare, spaghetti non spaghetti" o parafrasando il maestro Oogway "tourniquet non tourniquet".....

Apro il post con un'immagine leggera, che riporta semplicemente alla memoria la questione dei dilemmi seri, quelli importanti, quelli della vita.. o della morte. Si, della morte perché il tema è legato ad essa.

Ieri ho letto sulle notizie di cronaca la notizia di un cacciatore 36enne deceduto in Toscana dopo essere stato caricato da un cinghiale a cui aveva sparato e chi gli ha reciso con le zanne l'arteria femorale. L'evento è triste perché un uomo è morto, perché lascia moglie ed un bimbo di appena 6 anni..

Letta la notizia ho pensato che l'applicazione di un tourniquet avrebbe potuto salvare la persona. Mi immagino il cinghiale che carica, la sua altezza, mi immagino una ferita dalla caviglia a metà coscia.. non una ferita inguinale, alla giunzione coscia/tronco, quindi in una posizione in cui il tourniquet è applicabile (were amenable to tourniquet placement.) .

Seguendo tali pensieri ho scritto un post a riguardo in un gruppo dedicato all'outdoor su Facebook. L'intento non era quello di scatenare un flame, ma di far riflettere. La polemica sviluppatasi tra i commenti ha dato evidenza di un fatto a mio avviso rilevante:
diverse persone che fanno parte del soccorso pubblico, come soccorritori nazionali, formati da 118 e/o CRI, non vedono di buon occhio l'uso del tourniquet perché, nella loro formazione:

• l'applicazione prolungata provoca necrosi dell'arto;

• deve essere rilasciato ogni X minuti;

• è difficile usarlo;

• la formazione dovrebbe essere erogata solo da personale del 118 e non da pseudo istruttori raccimolati sul web;

• meno se ne parla sul web meglio è, perché si creano incompetenti pronti ad applicarlo per una sbucciatura, ecc..

Altri, che hanno seguito una formazione differente hanno obbiettato a tali "contestazioni".

Pensavo quindi di scrivere qui e dare una mia più prolissa opinione.

Nel tempo mi sono sempre interessato del primo soccorso, in particolare all'auto soccorso, perché praticavo escursionismo da solo. Ho ancora il primo manuale acquistato negli anni '90 e ricordo il primo corso seguito dopo poco presso la CRI, che mi lasciò abbastanza poco.

Da quando ho ripreso a praticare outdoor con la famiglia al seguito il desiderio di avere una competenza più approfondità è cresciuto. Non è il desiderio di essere un medico, un infermiere, solo quella di poter mettere una pezza in attesa dell'intervento dei soccorritori professionisti in quei casi in cui l'incidente capita .. anche banalmente per campagna, dove un'ambulanza impiegherebbe 15, 20, 30 minuti ad arrivare, o dove il cellulare non prende.

"Ma dai" obbietterà qualcuno "il soccorso arriva sempre celermente!". Ho prestato servizio per strada per oltre dieci anni e .. nella mia esperienza ho visto che non è così, non sempre i soccorsi sono celeri, quindi preferirei saper mettere la "toppa" così da consentire l'arrivo dei soccorritori limitando il rischio di danni seri o di perdite.

Un paio di anni fa ho seguito un corso di "medicina tattica" organizzato di Silent Croc, basato sulle metodiche del TCCC, abbracciate dall'NAEMT (National Association of Emergency Medical Technicians) che ha anche un capitolo italiano.
Gli istruttori erano medici ed infermieri del servizio sanitario nazionale e combat medics delle nostre forze armate, militari che vengono mandati negli USA e presso la NATO a qualificarsi come soccorritori, come paramedici, con corsi di miglaia di ore. In Italia non possono operare, mentre lo fanno in zone di operazione, salvando la vita a nostri militari, a quelli dei paesi alleati, ecc.. Quindi si trattava di professionisti civili e militari.

Il corso mi piacque molto perché oltre alla parte teorica vi erano gli esercizi statici per l'uso dei vari presidi, nonché simulazioni, ambientazioni. A mio avviso la validità del corso era data dal fatto che non vi partecipavano solo i laici come me, ma anche diversi equipaggi del soccorso pubblico, professionisti disposti ad apprendere nuove procedure e metodiche, interessati ad aggiornarsi. Il corso era essenzialmente mirato all'intervento su traumi in situazioni di emergenza.

Alcuni mesi dopo seguii un corso di Remote Life Support, composto da due week-end di teoria ed un week-end di pratica, organizzato dall'associazione Oltre SAR. Corso diverso dal precedente che, sebbene ne tratti alcune tematiche, si focalizza anche su ambiti diversi, molto utili per il praticante dell'outdoor, dai problemi legati a calore, freddo, insetti a quelli dovuti ad allergie e malattie, senza tralasciare ovviamente i traumi.

Anche qui la pratica prevedeva esercizi statici con i presidi e lo svolgimento di scenari complessi.

In questo caso l'istruttore era Daniele Manno, professionista del soccorso qualificatosi come EMT, che tutt'oggi prosegue nella sua formazione ed opera come sanitario all'estero.

Personalmente ho considerato i corsi complementari, mi sono piaciuti molto e li consiglio. Il dramma in tutto ciò.. è che ho visto il mio kit crescere man mano che cercavo di formarmi :D

Torniamo al tourniquet (nel seguito TQ per brevità): lo strumento viene sviluppato a seguito degli studi sulle vittime dei campi di battaglia, attestanti che una quantità elevata di esse era evitabili attraverso l'uso di alcuni presidi e procedure (tra cui il TQ) che presero poi forma nelle linee guida del TCCC.

Potremmo dire che, essendo sviluppato per essere usato sotto stress (mentre ti sparano addosso, la vittima urla e soffre), il TQ è semplice da usare, ovviamente con le dovute metodiche apprese con l'addestramento.

Basta quindi guardare un video su YouTube? No, direi di no. Ci sono piccole finezze, tipo il modo in cui piegare il nastro per averlo comodo nell'auto-applicazione tempestiva, il corretto modo di stendere il Sot-T per evitare che rimanga lasco, il sistema di bloccaggio, ecc.. e poi avere un istruttore che ti verifica la corretta applicazione non fa mai male.

Ma una volta apprese queste finezze il TQ risulta uno strumento semplice da usare, salva le vite proprio perché si usa con semplicità.

Veniamo ora alla principale obiezione sollevata da alcune persone che operano nell'ambito del soccorso come volontari: il TQ va allentato ogni 20 minuti altrimento l'arto va in necrosi!

Prima cito quanto riportato dall'articolo (non recentissimo, datato 2017) "Stop the Bleed: 8 pitfalls to avoid in hemorrhage control" pubblicato su Trauma News:

"For many decades, first aid classes taught that whenever a tourniquet was applied to an extremity, the tourniquet should be loosened every 15 to 20 minutes to allow blood to return into the arm or leg. The thinking was that by allowing blood to re-enter the extremity, fresh oxygen would be supplied to the extremity, making it better able to tolerate the tourniquet and thus survive longer. However, as one might guess, the result of loosening a tourniquet is that the victim begins to bleed again.

Early in the war in Iraq and Afghanistan, the U.S. military recommended the practice of periodic loosening. But after nearly causing the death of several soldiers from gradual exsanguination, the military changed its practice. The current recommendation is that once a tourniquet is applied and tightened, it should not be loosened or removed until the source of the hemorrhage can be controlled by some other means."

Poi riporto documentazione più recente: come riportato nel libro TECC, Tactical Emergency Casualty Care 2° edition (America College of Surgeon, edizioni Jones & Bartlett Learning 2020, da cui ho tratto l'immagine sottostante), in campo operatorio i TQ ospedalieri sono usati consegutivamente per 120/150 minuti durante gli interventi, senza che ne conseguano danni, inoltre la pratica di rilasciarlo ogni X minuti comporterebbe solo il distacco del coagulo e la ripresa dell'emorragia

E' interssante il documento "Extended (16-Hour) Tourniquet Application After Combat Wounds: A Case Report and Review of the Current Literature", pubblicato su un dominio del US Defence Technical Information Center, che riporta "Despite having a tourniquet in place for 16 hours, the limb was salvaged and significant functional recovery was accomplished", questo però non deve far pensare che sia tutta una botte di salute.

Se possibile, quando si prevedono i soccorsi oltre le due ore, il personale addestrato dovrebbe convertire il TQ in un bendaggio compressivo. Se invece non è possibile farlo ed il TQ deve essere lasciato in sede, dopo le 2 ore non andrebbe mai essere rimosso se non da personale sanitario specializzato presso le idonee strutture perché la sua presenza provoca comunque una sindrome compartimentale e alla sua rimozione vi saranno complicanze (rilascio di tossine, ecc..) gestibili solo presso strutture idonee.
Appare ovvio che il TQ non viene applicato per una escoriazione, ma per situazioni nelle quali l'alternativa sia il decesso per emorragia, e quindi, brutto a dirlo, eventuali lesioni all'arto sono il meno peggio.

Altre casistiche interessanti sono riportate nel documento "Complications Associated with Prolonged Tourniquet Application on the Battlefield" dove si va dal pieno recupero delle funzionalità nonostante molte ore di applicazione del TQ a effettive lesioni ai nervi in caso di non idonea e/o non necessaria applicazione.

Il documento "Prolonged prehospital tourniquet placement associated with severe complications: a case report" riporta invece dell'applicazione in ambito civile su un ragazzo feritosi con un'arma da fuoco in una remota regione del Quebec, con la conseguente amputazione poi della gamba... ma si parla di 17 ore di applicazione.

Diciamo che il tourniquet è un dispositivo su cui ci sono diversi miti non corretti, come il fatto che debba essere usato solo per emorragie arteriosa o che non possa essere usato sugli arti dove abbiamo due ossa (ulna e radio, tibia e perone).

Ora non voglio mettermi a trattare esaustivamente l'argomento perchè non ho la competenza per farlo, rimando quindi a documentazione e video di chi invece reputo competente:

• Sulla pagina Facebook di Safegurd Medical sono presenti alcuni video del dott. Mike Simpson riguardanti i falsi miti sul TQ;

• ci sono due canali Youtube curati da due paramedici statunitensi SkynniMedic e PrepMedic a mio avviso interessanti, parlano dei TQ, del loro corretto uso, riportano casi reali di utilizzo, ecc..

• Crisis Medicine è una societa statunitense che si occupa di formazione sul cui sito e sul cui canale Youtube sono disponibili articoli e video che trattano l'uso, le problematiche ed i miti rigiuardo al soccorso, alle emorragie e all'uso del TQ, il curatore della società il dott. Mike Shertz.

Ok, tutto figo, quindi ci guardiamo due video e andiamo a pizzare TQ a destra e manca per ogni taglietto!!

No, i link sopra non servono a quello. I link sopra sono dedicati a chi si voglia documentare o confrontare con professionisti che parlano di metodiche diverse da quelle insegnate sul territorio nazionale, forse non sempre aggiornatissime.

Al fine di formarsi, di imparare ad usare i presidi consiglio i corsi, come quelli che ho indicato sopra (non ci guadagno nulla, non c'è sponsorizzazione alcuna) o come quelli che possono essere erogati da personale del 118 e della CRI se.. se le novità sono state/saranno recepite.

Il limite della mia discussione è che una persona avversa all'uso del TQ continuerà a rispondermi che le procedure italiane (CRI e 118) non lo prevedeno o danno indicazioni diverse (no su due ossa, rilascio periodico, solo per emoraggie arteriose e non venose, ecc...). Non ho la pretesa di convincerli, sarei invece contento se suscitassi in loro la curiosità che li spingesse a documentarsi ed a confrontarsi, magari anche con dei corsi, con i prefessionisti che invece hanno abbracciata metodiche, procedure ed uso di tool più moderni.

Nei post su Facebook avevo postato una foto che mostra (in parte) i miei tre kit:

da destra quello che porto nelle uscite con i miei famigliari, quello che porto nelle uscite da solo, un TQ in più e a destra quanto c'è nel borsello che ogni giorno ho con me.

Il fine della foto non era dire "ehi sono un figo, guardate che kit cool che ho", perché non sono uno specialista, un sanitario e non me la sento di "insegnare/spiegare" nulla, tanto meno quale equipaggiamento portarsi dietro, per questo ci sono i professionisti che tengono i corsi. Poi ogni uno in base a ciò che ha appreso, a chi si porta al seguito, ai rischi (legali) che vuole prendersi, all'attività che pratica decide cosa portarsi dietro.

Sostanzialmente nei miei kit c'è la base di IFAK (individual first aid kit, secono l'algoritmno MARCH), più quello che per esperienza mi è capitato di usare facendo outdoor, garze, cerotti, bendaggio, disinfettante, cerotti per le vesciche, aghi per drenare ematomi subungueali, pinzette per spine e zecche, ecc..

Conslusioni

Ed ora riassumendo... Tourniquet non toruniquet... per mè è SI, porto con me il tourniquet quando faccio outdoor, quando sono per città, quando sono in auto. Perchè...perché leggi il giornale e trovi:

• la bimba caduta in bici sul marciapiede che si provoca una emorragia femorale;

• la casalinga che facendo le pulizie cade sul tavolo di vetro e muore dissanguata;

• il ragazzo che va in bagno nello stabilimento balneare, cade sul lavabo lo rompe e muore dissanguato;

perché la sfiga è sempre in agguato, se capita alle persone a me care voglio poterle... tenere con me, non perderle. Poi magari la sfiga è tanto grande da non poter far nulla nemmeno con un TQ, ma invece averlo potrebbe fare la differenza, nel qual caso preferisco potermela giocare.

Come ha scritto un utente di Facebook quando inizi a fare i corsi di primo soccorso e RLS ti rendi effettivamente conto di quanti siano i possibili pericoli che ti circondano quando pratichi outdoor o altre attività e di conseguenza ci si prova a formare ed a dotarsi di equipaggiamenti idonei a mitigare gli eventuali pericoli.

Voi fate come volete, ma almeno pensateci.

Per completezza riguardo alla competenza dei formatori che si possono individuare sul web riporto il link ad un post di Medicina Tattica Italia, che riporta di un loro intervento formativo a favore del personale di COMSUBIN. Se quel reparto li ha scelti per l'attività formativa evidentemente non si tratta di pseudo istruttori, ma di professionisti competenti.